اردو رپورٹ ڈیسک
اسلام آباد: پاکستان انسٹی ٹیوٹ آف میڈیکل سائنسز (پمز) کے مدر اینڈ چائلڈ ہسپتال کی نرسری میں 26 اگست کو ہونے والی ہلاکت خیز آتشزدگی کی تحقیقات کرنے والی کمیٹی نے واقعے کے پیچھے ’نظامی اور ادارہ جاتی ناکامی‘ کو بنیادی وجہ قرار دے دیا ہے۔
تحقیقاتی رپورٹ کے مطابق آگ لگنے کی سب سے زیادہ ممکنہ وجہ بجلی کی خرابی تھی، جبکہ حفاظتی انتظامات کی کمزوری، ہنگامی انخلا کی ناکافی صلاحیت، عملے کی محدود دستیابی اور طویل عرصے سے موجود خطرات کو دور نہ کرنا اس سانحے کی شدت میں اضافے کا باعث بنا۔
اس واقعے میں نرسری کے 14 نومولود جاں بحق ہوئے تھے، جس کے بعد فائر سیفٹی انتظامات پر سوالات اٹھے اور ذمہ داروں کے خلاف کارروائی کا مطالبہ کیا گیا۔ واقعے کے روز وزیراعظم شہباز شریف کی ہدایت پر سابق سیکریٹری داخلہ شاہد خان کی سربراہی میں تحقیقاتی کمیٹی قائم کی گئی تھی، جس نے اپنی 43 صفحات پر مشتمل رپورٹ پیش کر دی ہے۔
نظامی اور ادارہ جاتی ناکامی
کمیٹی نے قرار دیا کہ پمز اور اس کی اعلیٰ انتظامیہ کی بنیادی ادارہ جاتی ذمہ داری بنتی ہے، کیونکہ معلوم خطرات، سابقہ انتباہات اور تفویض کردہ ذمہ داریوں کو مؤثر حفاظتی نظام میں تبدیل نہیں کیا گیا۔
رپورٹ میں کہا گیا کہ ’بجلی کی چنگاری نے آگ شروع ہونے کی وضاحت کی، لیکن ادارہ جاتی نظام اس بات کی وضاحت کرتا ہے کہ یہ واقعہ تباہ کن سانحے میں کیوں تبدیل ہوا۔‘
تحقیقاتی کمیٹی کے مطابق 14 نومولود کسی ایک حفاظتی انتظام کی ناکامی کے باعث نہیں بلکہ متعدد حفاظتی اقدامات کے کمزور، تاخیر کا شکار یا غیرموجود ہونے کی وجہ سے جاں بحق ہوئے۔
رپورٹ میں بتایا گیا کہ مقامی سطح پر بجلی کی خرابی سے آگ بھڑکنے کا امکان ہے، جس کے بعد آتش گیر مواد اور آکسیجن سے بھرپور ماحول نے آگ اور دھویں کو پھیلایا۔ ناقص دھواں شناختی نظام، حفاظتی آلات کی عدم موجودگی، محدود انخلا کی گنجائش، نرسری کے لیے ہنگامی مشقوں کا فقدان اور ادارہ جاتی ردعمل میں تاخیر نے صورتحال کو مزید سنگین بنا دیا۔
بجلی کی خرابی کو آگ کی ممکنہ وجہ قرار دیا گیا
قومی فرانزک ایجنسی کی شواہد پر مبنی رائے کے مطابق اے سی یونٹ نمبر 2 کی بجلی فراہم کرنے والی کیبل، جو اے سی یونٹ نمبر 1 کے قریب یا اوپر موجود تھی، آگ لگنے کا سب سے زیادہ ممکنہ مقام تھی۔
کمیٹی کے مطابق غیرمعمولی مقامی برقی حرارت، زیادہ کرنٹ، خراب کنکشن یا کسی دوسری مقامی خرابی کے باعث کیبل کی انسولیشن متاثر ہوئی اور قریب موجود آتش گیر مواد نے آگ پکڑ لی۔
رپورٹ میں کہا گیا کہ شواہد سے آتشزدگی کو جان بوجھ کر لگانے، آگ کے متعدد مقامات، اسلام آباد الیکٹرک سپلائی کمپنی کی بیرونی خرابی، آگ لگنے سے پہلے آکسیجن لیکیج یا انکیوبیٹر اور وارمر کو آگ کا منبع قرار دینے کی تصدیق نہیں ہوتی۔
کمیٹی نے یہ بھی واضح کیا کہ کسی مخصوص شخص کے خلاف فی الحال فوجداری جرم ثابت نہیں ہوا، تاہم اے سی یونٹ نمبر 2 کی تنصیب یا دیکھ بھال میں مجرمانہ غفلت، ہنگامی راستے میں رکاوٹ، سابقہ انتباہات کے باوجود کارروائی نہ کرنے اور بیرونی امداد طلب کرنے میں ثابت شدہ تاخیر کے پہلوؤں پر مزید تحقیقات کی سفارش کی گئی ہے۔
پہلے سے موجود انتباہات پر عمل نہ ہو سکا
تحقیقاتی رپورٹ میں پمز میں فائر سیفٹی سے متعلق پہلے سے موجود خطرات اور انتباہات کا بھی ذکر کیا گیا ہے۔ ان میں کیپیٹل ڈیولپمنٹ اتھارٹی کی سابقہ خط و کتابت، وفاقی محتسب کی 2015 کی findings، پمز کی جانب سے 2025 میں فرسودہ فائر سیفٹی انفراسٹرکچر کا اعتراف اور 6 جولائی 2026 کو نرسنگ ہاسٹل میں لگنے والی آگ شامل ہیں۔
کمیٹی کے مطابق نرسنگ ہاسٹل میں آتشزدگی کے واقعے نے بھی فائر ڈیٹیکشن، الارم، بجلی کے معائنے، انخلا، فائر فائٹنگ آلات، تربیتی مشقوں اور ہنگامی منصوبہ بندی میں موجود خامیوں کو نمایاں کیا تھا۔
رپورٹ میں افسوس کا اظہار کیا گیا کہ ان انتباہات کو نرسری میں آتشزدگی سے پہلے کسی جامع، مقررہ مدت کے اندر مکمل ہونے والے اور آزادانہ طور پر تصدیق شدہ اصلاحی پروگرام میں تبدیل نہیں کیا گیا۔
عملے نے فوری ردعمل دیا، مگر ادارہ جاتی نظام ناکام رہا
کمیٹی نے سی سی ٹی وی ریکارڈ کا جائزہ لیتے ہوئے کہا کہ نرسری کے بعض اہلکاروں نے آگ لگنے کے فوراً بعد فوری اور بہادری سے ردعمل دیا۔ چارج نرس نسرین اختر، سیکیورٹی گارڈ ماریہ سلیم اور اسٹاف نرس رضیہ نورین نے چند ہی لمحوں میں کارروائی کی۔
رپورٹ میں واضح کیا گیا کہ ہلاکت خیز نتائج کی بنیاد پر ان اہلکاروں کو موردِ الزام نہیں ٹھہرایا جا سکتا، کیونکہ صورتحال چند منٹوں میں قابو سے باہر ہو گئی تھی۔
تاہم کمیٹی نے انفرادی ردعمل اور ادارہ جاتی ہنگامی کارروائی کے درمیان فرق واضح کرتے ہوئے کہا کہ پمز نے ایسا مؤثر اور آزمودہ نظام قائم نہیں کیا تھا جو آگ کی نشاندہی ہوتے ہی الارم، بیرونی اطلاع، انخلا، خطرے کو الگ کرنے، رسائی کے انتظام اور مربوط امدادی کارروائی کو یقینی بنا سکے۔
رپورٹ کے مطابق عملے نے صبح 6 بج کر 38 منٹ پر ردعمل دیا، بیرونی اطلاع 6 بج کر 54 منٹ پر دی گئی، جبکہ امدادی عملہ 7 بج کر ایک منٹ پر پہنچا۔ اس لیے بنیادی تشویش کیپیٹل ایمرجنسی سروسز کے پہنچنے میں تاخیر کے بجائے آگ لگنے کے بعد بیرونی امداد طلب کرنے کے مرحلے میں موجود خلا تھا۔
نرسری میں گنجائش سے زیادہ نومولود موجود تھے
کمیٹی نے نرسری کی صورتحال کو بھی انتہائی خطرناک قرار دیا۔ رپورٹ کے مطابق 10 بستروں پر مشتمل یونٹ میں 15 ایسے نومولود موجود تھے جو طبی اعتبار سے انتہائی کمزور تھے اور خود سے انخلا نہیں کر سکتے تھے۔
ان میں سے کئی نومولود آکسیجن یا سانس کی معاونت پر انحصار کرتے تھے، جبکہ موقع پر صرف دو ڈاکٹر اور دو نرسیں فوری طور پر دستیاب تھیں۔ محفوظ انخلا کے وسائل بھی محدود تھے۔
رپورٹ میں کہا گیا کہ نرسری کے لیے منظور شدہ، باقاعدہ تربیت یافتہ اور عملی مشقوں سے گزارا گیا فائر اور نومولود انخلا کا طریقہ کار موجود ہونے کے شواہد نہیں ملے۔ متاثرہ حصے میں خودکار دھواں شناختی نظام، الارم یا اسپرنکلر نظام کے فعال ہونے کی بھی تصدیق نہیں ہو سکی۔
ذمہ داری کے تعین کے لیے مزید تحقیقات کی سفارش
کمیٹی نے کہا کہ تمام افسران کے خلاف شواہد یکساں طور پر مضبوط نہیں ہیں۔ سیکیورٹی نظام کے حوالے سے دستاویزی ذمہ داری زیادہ واضح ہے، جبکہ اعلیٰ انتظامیہ کی ذمہ داری کا تعین اختیارات، معلومات اور تفویض کردہ فرائض کی مزید جانچ کے بعد کیا جائے گا۔
انجینئرنگ، بجلی، ایئرکنڈیشننگ اور دیکھ بھال سے متعلق ذمہ داری کو تکنیکی طور پر اہم قرار دیتے ہوئے رپورٹ میں کہا گیا کہ اے سی یونٹ نمبر 2 سے متعلق تنصیب اور دیکھ بھال کا سلسلہ سب سے اہم unresolved technical accountability line ہے۔
کمیٹی نے سفارش کی کہ ذمہ داری ان افراد تک پہنچائی جائے جنہوں نے متعلقہ برقی سرکٹ کو ڈیزائن، نصب، تبدیل، معائنہ، برقرار، نگرانی یا تصدیق کیا تھا۔
رپورٹ کے مطابق وزارتِ صحت، اسلام آباد ہیلتھ کیئر ریگولیٹری اتھارٹی، سی ڈی اے اور کیپیٹل ایمرجنسی سروسز کی ذمہ داری زیادہ تر ادارہ جاتی، نگران اور انتظامی سطح پر بنتی ہے، نہ کہ فوری طور پر کسی مخصوص فرد کے خلاف ثابت شدہ فوجداری ذمہ داری کے طور پر۔
فائر سیفٹی نظام میں فوری اصلاحات کی سفارش
تحقیقاتی کمیٹی نے فوری طور پر فائر، لائف سیفٹی اور بجلی کے حفاظتی معائنے کرانے کی سفارش کی ہے۔ اس کے علاوہ دھواں شناخت کرنے والے نظام، الارم، آگ بجھانے کے آلات اور ہنگامی اخراج کے راستوں کو فعال اور مؤثر بنانے پر زور دیا گیا ہے۔
رپورٹ میں نومولود بچوں کے انخلا کے لیے مخصوص طریقہ کار، عملی مشقوں، براہِ راست ہنگامی اطلاع، مؤثر کمانڈ نظام، بجلی کی حفاظتی دیکھ بھال اور پیشہ ورانہ ہسپتال انتظامیہ کی سفارش بھی کی گئی ہے۔
کمیٹی نے ایک ایسا نگرانی کا نظام قائم کرنے کی تجویز دی جس میں ہر خامی کے لیے ذمہ دار ادارہ اور افسر مقرر ہو، تکمیل کی تاریخ، وسائل، عبوری حفاظتی اقدامات، آزادانہ تصدیق اور حتمی تکمیل کا ریکارڈ موجود ہو۔
رپورٹ میں کہا گیا کہ کسی اقدام کو صرف منظوری ملنے یا زیرِعمل ہونے کی بنیاد پر مکمل تصور نہیں کیا جا سکتا، بلکہ اسے اسی وقت نافذ سمجھا جائے گا جب خطرہ عملی طور پر ختم ہو جائے اور آزادانہ طور پر اس کی تصدیق بھی ہو۔
متاثرہ خاندانوں کے لیے معاونت کی سفارش
کمیٹی نے متاثرہ خاندانوں کے لیے خاندانی معاونت اور رابطہ مرکز قائم کرنے، نفسیاتی مدد اور سوگوار خاندانوں کو معاونت فراہم کرنے کی سفارش کی ہے۔
اس کے علاوہ زندہ بچ جانے والے نومولود کے لیے طویل مدتی طبی نگرانی، قانونی معاوضے یا امداد کی شفاف اور فوری فراہمی اور ہسپتال میں مستقل کثیرالجہتی حفاظتی کمیٹی کے قیام کی تجویز دی گئی ہے۔
کمیٹی نے یہ بھی سفارش کی کہ نرسری، نوزائیدہ انتہائی نگہداشت یونٹ، انتہائی نگہداشت یونٹ، ہائی ڈیپنڈنسی یونٹ اور آپریشن تھیٹرز جیسی حساس طبی سہولیات اسی وقت فعال رکھی جائیں جب وہاں کم از کم حفاظتی انتظامات عملی طور پر موجود اور آزادانہ طور پر تصدیق شدہ ہوں۔
